入会申込書　兼　会員登録簿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　農民連にいがた県央センター

県央センターの規約、活動方針を尊重のうえ、入会を申し込みます。
規定の会費額を前納します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入日　　　年　　　月　　　日



　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　T・S・H                   　　　　　.

　住所  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　電話 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 .

　勤務先  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.



　　家族会員名 　　　生年月日 　　続柄 　　　職業または勤務先 
○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.



耕作面積 　　田　　　　　　ａ　　畑　　　　　　a　　　草地　等　　　　　ａ　　合計　　　　　ａ 



主な栽培作物　　　○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　　○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

野菜・果物は　　　○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

主な種類を、　　　○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

畜産、加工も　　　○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

記入 　　　　　　





☆主な米の出荷先 　　ＪＡ　　        商系　　        直販　　         準産直　　      その他 
☆申告形態 　　      白色収入金　　　白色収支　　　　青色